С каждым днем все больше населения сталкивается с вопросами медицинского страхования. Как получить квоту на ЭКО, почему могут отказать в прикреплении к поликлинике, делают ли пластические операции бесплатно. На все эти вопросы нам ответил директор Филиала ВКО НАО «ФСМС» Галымжан Абилов.
– Для получения вакцины от COVID-19, нужно ли быть застрахованным в системе обязательного социального медицинского страхования?
– Чтобы привиться от коронавирусной инфекции, статус застрахованности в системе ОСМС не требуется. Закуп иммунобиологических препаратов и проведение вакцинации против COVID-19 осуществляется за счет республиканского и местного бюджетов. Средства Фонда социального медицинского страхования на эти цели не направляются.
Напомним, вакцинация проводится лицам старше 18 лет при отсутствии противопоказаний. Получить прививку можно:
- в прививочных кабинетах при поликлиниках;
- в передвижных прививочных пунктах, организованных на территории торговых центров, рынков, крупных офисов;
- в медицинских пунктах специального контингента – по месту службы соответствующего ведомства.
– Временно в 2021 году получил инвалидность по заболеванию. В 2020 году не оплачивал взносы за ОСМС. Будет ли мой статус «застрахован»?
– При наличии льготного статуса пациент может пользоваться услугами в пакете ОСМС вне зависимости от того, есть ли у него задолженности за прошлые периоды. Однако в случае, если его лишат инвалидности, для получения медпомощи в системе ОСМС необходимо будет погасить задолженность за неоплаченные месяцы в качестве самостоятельного плательщика, кроме того периода, когда он относился к льготной категории.
– Мне назначена пластическая операция. Для допуска к ней необходимо сдать несколько анализов. Можно ли это сделать бесплатно? Мой статус – «застрахован».
– Это зависит от повода для данной операции. Если предстоит пластическая операция по медицинским показаниям, например, реконструктивного характера – после травмы, ожога, врожденного дефекта, то все назначенные исследования будут доступны бесплатно. Если операция носит эстетический характер, и ее проведение является исключительно вашим решением и желанием, то она не входит в ГОБМП или ОСМС и подготовка к ней осуществляется платно.
– Хочу получить квоту на прохождение ЭКО. Какие требования к претендентам?
– Главное показание для проведения ЭКО – бесплодие, не поддающееся терапевтической коррекции. Претендовать на процедуру может как семейная пара, так и пара, которая не узаконила свои отношения. В последнем случае обязательно наличие информированного добровольного письменного обоюдного согласия.
Также необходимо быть гражданином Казахстана и соответствовать медицинским параметрам, установленным Минздравом, – это репродуктивный возраст (от 18 до 42 лет), нормальные соматические и эндокринные статусы, высокий фолликулярный резерв. Также нужно иметь статус в системе ОСМС «застрахован».
– В каких случаях я могу бесплатно пройти МРТ?
– Магнитно-резонансную томографию бесплатно проводят как в рамках ГОБМП, так и в системе ОСМС. В первом случае ее назначают пациентам с установленным диагнозом социально значимого заболевания и/или при хронических заболеваний из числа подлежащих динамическому наблюдению, а также при подозрении на туберкулез и СПИД/ВИЧ.
В системе ОСМС данное исследование проводится с целью первичной диагностики при наличии предварительного диагноза в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения. Также может проводиться при обострении хронических заболеваний, за исключением обеспечивающихся за счет средств ГОБМП (больные онкологическими заболеваниями, туберкулезом, хроническим гепатитом).
Стоит отметить, что для прохождения этого исследования в системе ОСМС важно иметь статус застрахованного.
– Недавно вернулся из армии, обратился в поликлинику и выяснил, что мой статус «не застрахован». За какой период нужно внести взносы, чтобы стать участником обязательного социального медицинского страхования?
– В первую очередь нужно проверить, за какие месяцы образовалась задолженность. Сделать это можно с помощью @SaqtandyryBot в Telegram или мобильного приложения Qoldau 24/7.
Если взносы не уплачены за тот период, когда вы несли воинскую обязанность, то для решения проблемы необходимо обратиться в Фонд социального медицинского страхования.
Если задолженность образовалась до или после службы, то для получения медпомощи в пакете ОСМС нужно погасить ее удобным для вас способом. В вашем случае возможна оплата взносов в качестве самостоятельного плательщика за каждый месяц в размере 2125 тенге.
– Решила воспользоваться правом свободного выбора поликлиники, которое предоставляется раз в год, и прикрепиться к другой медорганизации, но мне отказали. Разве это правомерно?
– Существует несколько причин, по которым могут отказать в прикреплении к медицинской организации, оказывающей услуги ПМСП:
- были предоставлены недостоверные документы;
- установлено, что обратившийся проживает (постоянно или временно) за пределами села, поселка, города и т.д., где находится этот объект здравоохранения. Исключения составляют лица, которые проживают на приграничных территориях и имеют право выбрать поликлинику на другой административно-территориальной единице;
- в поликлинике превышено максимально допустимое количество прикрепленного населения на всех участках.
Если ни один из вышеперечисленных случаев не относится к вам, обратитесь в Фонд обязательного социального медицинского страхования для выяснения обстоятельств. Сделать это можно через один из удобных для вас каналов связи – контакт-центр 1406, официальный сайт ФСМС (раздел «Отправить запрос»), @SaqtandyryBot в Telegram, мобильное приложение Qoldau 24/7.
– Можно ли оплачивать ЕСП за несколько месяцев вперед?
– Для участия в ОСМС необходимо производить оплату ЕСП как минимум три месяца подряд. При этом статус присваивается со дня перечисления третьего платежа ЕСП и до конца текущего месяца. Если у человека есть возможность, он может оплачивать ЕСП заранее. Сумма ежемесячного платежа: 1 МРП – для физических лиц, проживающих в городе, 0,5 МРП – для физических лиц, проживающих в других населенных пунктах.
Стоит отметить, что при отсутствии статуса «застрахован» человек имеет право на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Ознакомиться с перечнем доступных услуг можно на сайте Фонда социального медицинского страхования Fms.kz.
– У меня 28 неделя беременности. Когда и у кого я могу получить больничный лист и справку о временной нетрудоспособности по беременности и родам?
– Больничный лист по беременности и родам выдает акушер-гинеколог. Если в медорганизации его нет, то документ оформляет врач, ведущий прием, совместно с заведующим отделения.
Больничный лист открывают с 30 недели беременности на срок продолжительностью 126 календарных дней: 70 дней до родов и 56 после. Женщинам, которые проживают на территориях, подвергшихся воздействию ядерных испытаний, документ выдается с 27 недели на срок 170 дней: 91 день до родов и 79 после.
При осложненных родах, рождении двух и более детей
больничный лист продлевается на 14 дней. Общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 140 дней.
– Состою на учете с сахарным диабетом второго типа, развились гипотиреоз и гипертония. Хотела пройти лечение в дневном стационаре в рамках ГОБМП. Возможно ли это, учитывая, что я не застрахована.
– Сахарный диабет входит в перечень социально значимых заболеваний, его диагностика и лечение, в том числе в стационарных условиях, оказывается в рамках ГОБМП, то есть бесплатно, статус застрахованного не нужен. Если участковый врач или узкий специалист, у которого вы наблюдаетесь, подтвердит необходимость в госпитализации, – услуга будет доступна также бесплатно.
При выявлении таких сопутствующих диагнозов, как гипертония и гипотиреоз, пациент подлежит взятию на динамическое наблюдение в рамках ГОБМП и будет получать амбулаторное лекарственное обеспечение. При наличии показаний к госпитализации в дневной стационар медицинская помощь будет оказана в ГОБМП.
Полный перечень социально значимых заболеваний опубликован в Приказе Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 сентября 2020 года № ҚР ДСМ-108/2020.
